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  3. 心身診療技術

    胡大一:對過度治療和割裂的行醫模式說“不”


     
    面對越分越細的學科,宏觀思維愈加重要;面對越來越多、越來越年輕化的病人,“上醫治未病”的理念更加凸顯;面對愈發高大上的醫療儀器和藥物,心理和康復的短板不能忽視。2000多年前,《黃帝內經》提出的“上醫治未病,中醫治欲病,下醫治已病”的觀點,如今,我們應重新拾起。


     
    對過度治療和割裂的行醫模式說“不”,胡大一教授的理論和實踐值得深思。
      
    北京大學人民醫院心內科教授胡大一,是一個具有宏觀、超前和跨界思維的學科帶頭人。作為中華醫學會心血管病分會的前任主委、中國老年學學會心腦血管病專業委員會現任主委,胡大一的每次亮相和發言,總能讓與會者興奮起來。他與眾不同的視野、前瞻的論點,常常起著引領作用,讓大家耳目一新。
      
    “醫學問題從來就不單純,是醫學問題,而是社會問題”
      
    長城國際心臟病會議,是胡大一發起的在心血管領域最有影響力的會議。1989年舉辦,現已成為覆蓋亞太、面向世界的萬人盛會。原因之一是,論壇涵蓋了基礎、預防、治療、康復及人文、科普等多學科,使一個原本心血管專科的學術會議,成了橫貫中西、將醫學上中下游完美結合的綜合性論壇。而組織者胡大一,也被譽為打通各學科、各領域的開路先鋒。
      
    “醫學問題從來就不單純是醫學問題,而是社會問題”,在期待今秋第27屆長城會精彩亮相時,胡大一仍記得舉辦初期的尷尬。一個中國醫生曾問參會的美國專家,在中國看到了什么?對方卻回答說“到處是吸煙的人”,被戳到痛處的胡大一下決心宣傳戒煙。
      
    從2004年開始至今,他每到一地,都苦口婆心地宣傳戒煙,帶領大家宣讀《戒煙宣言》,并提出“被吸煙我不干”的響亮口號。2007年以前,長城會最冷門的兩個分會場,一個是戒煙,另一個是急性心梗的“綠色通道”服務模式。如今,其示范引領的作用已顯現成效。
      
    “健康中國,從我做起”,是今年70歲的他始終身體力行的理念與實踐。從1994年第一次參加健康大課堂科普講座開始,胡大一在為老百姓對健康知識井噴般需求震驚的同時,加快了自覺投身健康教育的腳步。城市、農村、學校、機關、廠礦、廣場、禮堂、課堂,他自編的“管住嘴,邁開腿,不吸煙,好心態”健康口訣深入人心。
     
    他利用業余時間筆耕不輟,書寫醫學科普書籍——《登上健康快車》、《從心做起》、《有氧代謝運動》、《健康秘訣》等,也走進千家萬戶。與此同時,胡大一這個因醫教研飛來飛去的“空中飛人”,竟憑借頑強的毅力,踐行著自己宣傳的健康行動理念。即使在等待起飛的機場,他也會拉著行李箱,盯著計步器,堅持走完1萬步。


      
    當醫院習慣了用經濟指標評價科室政績,以致過度醫療泛濫時,胡大一冒著得罪同行的風險,旗幟鮮明地指出“我國濫用支架現象嚴重”,屢屢呼吁“規范使用介入、搭橋或藥物”,直至卷入一個又一個“風波”。 面對朋友的勸阻,他依舊我行我素,并直面媒體和業內袒露心聲——
      
    “我國在引進、發展和推廣新技術尤其是高成本創傷技術時,一定要重視對這些技術應用實效的評價。這對于我們這樣一個發展中人口大國如何合理使用衛生資源,避免高成本技術的不適度、過分使用,甚至濫用具有重要意義。
      
    “不是說先進技術不好,應該強調的是如何使先進技術真正早期到達高危患者,給其帶來最大的獲益。而對于低危患者,在充分使用藥物的基礎上,應該探討一下其接受有創介入治療的指征。規范的有創介入治療技術才可能最大限度地保護患者的利益,真正體現其優勢。濫用支架,看起來受傷的是患者,最終最大的受害者還是醫生,因為人們會失去對他們的信任。”
      
    胡大一呼吁:“希波格拉底的一句名言‘不要對病人做得過多’,今天仍能帶給我們很多啟示。”
      
    “醫生是一種職業,但核心卻是人道”
      
    “外科醫生用刀片、內科醫生用藥片”,是胡大一最初對醫學的理解。從醫后,他下過鄉、進過廠,去過河西走廊,也上過世界屋脊。但慢慢他體會到,專業、細節至上的“醫”,不是理想中的“醫”。
      
    如今,醫學分科的精細已經足夠復雜到讓患者難以應付,也讓醫生的視野受到了限制,解決的問題越來越細節和深入,卻忽略了把患者作為一個整體來治療。讓患者排著隊在不同科室中沒完沒了地排除,最后“蓋個帽子”開始吃藥,一種不行兩種,兩種不行三種,這種治療方法不僅讓患者痛苦,也讓患者承受了很重的經濟負擔。
      
    “缺乏身心全面健康概念的醫生,重軀體疾病、重技術,不關注患者的精神心理健康,甚至把常見的精神心理問題誤認為軀體疾病,過度使用高成本甚至有創傷的技術,非但不能解決患者的疾苦,還會由于不正確的解釋加重患者的病痛,導致醫源性疾患。
      
    “醫療是一套完整的服務和管理體系,沒有這套系統,再先進的技術也無法發揮真正的效能。從歐美醫學界的大趨勢來看,一個以臨床醫學為軀干,以基礎醫學和群體醫學為兩翼的新模式已經形成,但以上三者在我國還基本上是各自為戰。”胡大一認為,醫生在越來越多地使用新技術的同時,和患者溝通越來越少,不重視問診,不重視望觸叩聽的基本功,心臟病歸心臟內外科管,內分泌疾病歸內分泌科管,康復歸康復科管,心理疾病要去心理門診,鐵路警察各管一段。而患者需要的是綜合服務。
     
    在率先提出醫生要為心血管病人開出“藥物、心理、運動、營養、戒煙限酒”五個處方后,近年來,胡大一教授又提出了“打造以心臟康復患者為中心的‘4S店’醫療服務鏈”理念,建立“防治管”全程關愛、中西醫結合的心臟連續性醫療服務模式。目前,正計劃在安放支架和房顫等不同類型的患者中分類實施。
      
    胡大一說:“醫院是一個人一生中必然要打交道的地方,醫生醫治的是一個個有血有肉有思想有靈魂的個體。理性和關懷是醫學最重要的支撐,缺了任何一個,醫學都無法真正飛翔。以人為本,以人類健康為中心,從來都是‘醫’之根本。”


      
    《希氏內科學》中說,醫學是一門需要博學的人道主義職業。胡大一指出,醫生是一種職業,但核心卻是“人道”,做不通人的文章,擺不正人的位置,診治疾患中少了哲學的思考,忽略了醫學的社會和人文內涵,就不能說真正理解了“醫”。因此,在所有的職業中,胡大一認為醫生是最無法速成的職業之一。
      
    “醫生能做什么與病人需要什么”
      
    近些年來,“綠色通道”、“心臟中心”在我國各地醫院如雨后春筍般地建立起來,許多急性心肌梗死病人由于及時送醫,死里逃生。而在我國最早發起建立“綠色通道”、倡導心內外科醫生聯合治療的,就是胡大一教授。
      
    “不應該是醫生能做什么,而是病人需要什么,什么治療方式對病人最好。醫生應以最合理的成本,使病人獲得最大的治療效益”,這是他一貫的理念。對于“起病急、無先兆、進展快、可致命”的急性心肌梗死病人,時間就是生命。而胡大一教授逢會必講的“有胸痛,去醫院”口訣,已成了家喻戶曉的健康教育經典語錄。
      
    在胡大一教授的提議下,2000年7月他所在的北大人民醫院率先開通了綠色通道,去除“路障”,最大程度縮短有效治療時間。其舉措包括心血管醫生365天“全天候”應診(2001年除夕夜使中科院俞院士及時獲救)、先救命后補費、將病人直接從急診送至心導管室及急診科、心內科、心外科、麻醉科協同作戰等。最終,綠色通道的開放工作獲得了衛生部科技進步二等獎、國家科技進步二等獎,胡大一教授也榮幸地參加了國家科技獎勵大會,受到黨和國家領導人的接見。
      
    他的同行這樣稱贊他:“胡大一教授倡導的心內外科一體化理念和1993年11月組建國內首個心血管內外科一體化的心臟中心的成功實踐,其實正是他追求的行醫境界——以最好的方法、最合理的成本,為病人確定個體化的優選方案,使病人獲得最大的治療效益,而不是從病人身上拼搶利益。”
      
    “送技術才是給基層真金白銀”
      
    作為心血管病的學科帶頭人、多項國際國內重要科研課題的牽頭人,胡大一教授的忙是顯而易見的。然而,他卻常年堅持下基層。
      
    “一方面,醫療技術突飛猛進;另一方面,眾多患者享受不到先進技術,技術如果變得不可及,將毫無價值。”如何讓廣大患者嘗到先進技術帶來的甜頭?胡大一向邀他談發展的安徽太和縣中醫院的李院長發出了請求:“2002年,我在北京人民醫院和同仁醫院開了兩個先天性心臟病門診。可是苦等了一年,看了不到10位病人。中國400萬先心病患者在哪兒呢?你能不能給我召集召集?我們不能‘隔岸觀火’。”


      
    結果令人震撼。“五一”長假,胡大一帶了一個醫療隊去義診,7天來了400多位病人。同行的年輕醫生說:“胡老師,我這7天看到了中國先天性心臟病的百科全書,這是在北京從來沒見過的。”而胡大一考慮得更長遠,“我們很多年輕醫生如果不受到這些觸動,就不知道自己的社會責任和使命,也不知道如何實現自己的人生價值和職業價值。”
      
    發動大城市、大醫院的專家,組織“愛心志愿服務隊”到農村、到基層、到西部地區去發現患者,一個由胡大一教授發起的“愛心工程”就此展開。胡教授親自制定了三項任務:一是走下去,進行疾病篩查;二是做“加減法”(“減法”是就近就地治療,方便群眾、減少費用;“加法”是從零星做起,整合各方面力量去支持);三是培訓醫生,留下不走的醫療隊。
     
      
    “作為一名行醫多年的醫生,我對醫療現狀很焦慮。目前,大量優勢醫療資源集中在大城市、大醫院。而且大城市里還是某幾家醫院高度壟斷。大城市、大醫院鍋碗瓢盆‘通吃’,常見病‘吃’,成熟技術也‘吃’,那基層還如何發展?
      
    “我們強調健康公平可及,醫療服務公平,就一定要使基層強。基層不強,就永遠不公平,看病難的問題就解決不了。基層醫院最大的問題是技術落后。建醫院不難,買設備也不難,關鍵是技術,如果不把技術帶下去,那就是空樓房、廢銅爛鐵。只有把技術送下去,才是送的真金白銀,基層才能發展,才能解決看病難、看病貴問題。”
      
    為此,他發出 “行動起來 、重塑醫魂”的呼吁,號召同行重現昔日赤腳醫生精神,并身體力行。難怪業內外評價,他是國人健康夢的倡導者、領跑者,也是實踐者。
      
    “高舉四面旗幟,實現三個回歸”
     
    “寄希望于通過研究發展生物技術來解決人類疾患,是在戰略上出了問題。單純追求生物技術,忽視社會因素、環境因素、心理因素對健康的影響,會導致醫療亂象紛至沓來。”
      
    胡大一教授說,目前大家對生物技術過分崇拜。64排CT不滿足,還要128排、256排,甚至320排CT;發明了球囊不行,還要研發應用各種藥物支架。“技術不能解決一切健康問題,結核病的遏制,不僅是因為鏈霉素的發明。衛生條件、環境條件的改善是根本原因。印度因為在控制結核病方面受到WHO的表彰,其中重要的是他們改善了當地窮人的居住環境。從上世紀60年代開始,我們就執著地探索生物—心理—社會醫學模式。但是實際上,我們仍然沿用的是傳統的生物醫學模式。”
      
    為什么會出現生物技術崇拜現象?胡大一認為一是企業受利益驅動做推手,二是由于生物技術的推動,學科越分越細,醫生也越來越單打獨斗,只見病不見人,忽視了影響疾病的社會、環境、心理因素。很多醫生就如馬克·吐溫所描述的“手里拿錘子的人,看什么都像釘子”。


     
      
    由于對生物技術的崇拜,從美國開始,把公共衛生和臨床醫學分開,臨床醫生看一個個病人,公共衛生醫生看一個個群體,醫生們失去了整體觀。臨床醫生成了坐在醫院等人得病的人。這使醫生這個職業看上去很荒謬。很顯然,病人越多,醫院效益越好,醫生收入也就越高。
      
    美國心臟協會做了一個非常生動的比喻:心血管內、外科醫生都聚集在一條經常泛濫成災河流的下游,拿了國家很多基金去研究打撈落水者的先進器具,同時不分晝夜苦練打撈本領。結果卻事與愿違,墜入河中的人一半死了,被打撈上岸的也是奄奄一息,更糟糕的是墜入河中等待救援的人還越撈越多。
      
    面對醫學目的的迷失,價值體系趨利性誘導等混亂,胡大一發出了醫學需要高舉“四面旗幟”(公益、預防、規范、創新),實現“三個回歸”(人文、臨床、基本功)的強音。他認為,當坐堂醫生、針對疾病終末期治療的模式已經過時,重視預防、服務健康的時代已經到來。
      
    作為醫生,防和治不能分開,一定要樹立大醫學、大健康的概念,主動承擔起健康教育、健康促進的責任。他以心肌梗死和腦卒中的致殘、致死為例,告誡大家只要政府、學術團體、各學科的專業人員、媒體和企業共同行動,構建心血管疾病的全面防線,中國人65歲以前不患心肌梗死就不是夢想,人類征服冠心病的時代就不會遙遠。
      
    在各種學術會議上,胡大一反復強調,醫生面對的是患病的人,不是在修理機器;醫學不是理工科,而是充滿人文內涵,以人為本的科學。醫生的人文素養最重要體現為兩點:一是同情心,二是責任感。古人講:不為良相,就為良醫。說明只有醫生這個職業在中國能和良相并列,而原因恰恰是因為它的社會責任感。
      
    胡大一非常喜歡愚公移山的故事。他說:“在今天市場經濟下醫學蓬勃發展的同時,也衍生出一些趨利性的傾向和急功近利、好大喜功的現象。消除這些負面因素,要求我們今天醫學界的愚公們不但要有鍥而不舍的精神,而且需要有境界。”鍥而不舍地繼續探索醫學和醫學模式的發展,或許就是胡大一的“上醫”境界與追求。
     
    文:邢遠翔|文化與健康微信公眾號




      
     

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