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  3. 神內科

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    腦卒中防治心理健康指導

    (一)健康人群的心理健康指導

    人們在預防腦卒中的發生上強調了飲食?運動等的重要性,其實心理衛生的保健也對預防腦卒中起到了重要的作用?

    1959年美國學者提出A型性格的人容易患高血壓?冠心病等心血管疾病?現在認為,A型性格的人也是腦卒中的危險因素?A型性格人的主要特征有:個性強?過高的抱負?做事積極進取?固執?好爭辯?急躁?緊張?容易沖動?大聲說話?匆匆忙忙?競爭意識強?具有攻擊性等 (Friedman and Rosenman 1959)?

    另外一個導致卒中的危險因素是壓力,又稱為應激(stress)(Tsutsumi, Kayaba et al. 2009)?壓力現在已經伴隨我們的日常生活的每一天?許多醫生認為,即使沒有高血壓,僅僅壓力本身也可以使血管功能受損,血管發生炎性反應,這些都可以誘發中風?有研究發現中風患者一年前發生負性事件(比如親屬的死亡?失業等)的比例明顯高于正常人群,如果患者同時又是A型性格的人,發生中風的風險又將加倍?所以我們平時要注意盡量避免負性事件的發生和改善性格缺陷?

    當一個人緊張?暴躁可以誘發腦卒中,表現出的是心理健康的問題,也有生物學的證據?當人體處在緊張?煩躁?暴怒等應激狀態時,人體交感神經興奮,下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)活動增強,腎上腺素等激素分泌升高,心率加快,血壓升高?HPA軸活動增加,引起高皮質醇血癥,又可以引起向心性肥胖和代謝異常?如果這種現象經常發生的話,隨著年齡增大,身體器官的衰老,體內的血管?心臟?大腦變得脆弱,容易導致高血壓?糖尿病?冠心病?腦卒中等的發生?

    健康的人群可以從以下方面預防腦卒中的發生:

    1?勞逸結合,量力而行:有些人廢寢忘食,超負荷的工作,結果身體搞垮,英年早逝,反而失去了工作的持久性?只有很好地休息才能更好的工作,“磨刀不誤砍柴工”?在忙碌一段時間后,給自己放個假?不要讓滿腦子都是充滿著各種沒有完成的工作,要一個時間段集中干一件事情,每次都是干當下的事情,避免讓自己總覺得還有好多事情沒有干,總是處在緊張?焦慮的狀態?

     

    2?修身養性,心態平和:通過讀書學習,學習他人的優秀品質,改善自己的缺點,培養一些興趣愛好,豐富自己的精神生活,陶冶情操,提高自己的道德品質,做到不以物喜,不以己悲?切不可暴怒,做到容人克己?有的人對別人的言行比較敏感,如果認為別人對自己不好而發怒時,應該檢討一下自己是否有消極思想或感受?要學會表達愛意,對配偶?子女?朋友?同事或者小動物等表達自己的愛意?當遇到不良刺激或壓力時,應該控制自己的情緒,有意識地控制自己不要發怒;當情緒極度悲傷的時候,可以轉移注意力,比如走親訪友,看看電影,聽聽音樂等轉移注意力;當要與人發生沖突時,可以離開現場,暫時躲避一下,等沖突消失后再回來;如果遇到憂慮的事情時,可以找配偶?子女?朋友?同事等訴說一下,發泄出這些憂慮情緒?

     

    3?自我放松,不要緊張:在出現緊張?焦慮或者發生沖突前,先深呼吸,學會自我放松?平時可以學習做緩慢?有節奏的深呼吸,同時要在腦子里默想“放松”?“安靜”?學會肌肉放松,從頭頂到腳趾的肌肉都要放松,注意體會緊張與放松的區別,慢慢練習,最后整個身體就會越來越放松?自我按摩也可以起到放松的作用?人們不一定非要在安靜或者獨處的時候放松,可以在看電視?坐汽車,甚至開會的時候都可以放松,可以在一天的任何時候都放松?當煩躁時,滿腦子想的都是生活中負面的事情,體力活動是一個幫助自己非常好的方法,比如種花?跑步?做瑜伽?跳健身操?搞家居裝飾等,分散自己的注意力?有人可以通過想象平靜的大海,寧靜的天空來放松心情,有人可以通過聽音樂來放松,有人與他人交流等?可以嘗試各種放松方法,找到適合自己的那種方式,松弛自己的情緒,且不要讓緊張的情緒影響休息和睡眠?

    總之,應該保持心理健康,使自己心情愉悅,精力充沛;避免狂喜?發怒?憂愁?思慮?悲傷?恐懼?驚嚇等不良情緒?如何控制自己的情緒,與一個人的文化水平,思想認識,道德素養,個人意志等綜合因素有關,所以提倡不斷的修身養性,提高自己的適應能力和抗壓能力 (王效道,李心天,等. 2000)?

    (二)?腦卒中高危人群的心理健康指導

    腦卒中的危險人群是患有高血壓?高血糖和高血脂的患者?這些疾病都是身心疾病,并且都是復雜性的慢性疾病?

    這些腦卒中的危險人群在患病的不同階段,心理問題可能不同?當疾病剛被診斷出來是,在疾病發展到出現并發癥的階段和需要改變生活習慣(制定嚴格控制飲食?鍛煉?戒煙?戒酒)的階段,可能會發生各種情緒和行為問題?研究發現,患者的抑郁和焦慮的發生率會隨著患者對醫療護理依從性的提高而降低?同時有研究認為情緒障礙患者糖尿病的發生率是無情緒障礙患者的1.5-2倍?慢性焦慮?抑郁患者的HPA軸活性增加,引起高皮質醇血癥,進一步影響血糖代謝異常,加重糖尿病病情和誘發糖尿病并發癥的發生?慢性焦慮?抑郁會增加血小板的凝集度,增加炎性因子,破壞血管內皮細胞的功能,這些都是心腦血管疾病的危險因素?另外有焦慮?抑郁情緒人群的生活方式通常也存在問題,比如吸煙?不愿活動?不健康的飲食習慣又是高血壓?高血糖?高血脂?肥胖的危險因素?這些不良因素形成惡性循環過程?因此,如果希望防止這些疾病的發生,一定要打破這些惡性循環鏈中的各個環節?

    (三)腦卒中發病人群的心理健康指導

    腦卒中后最常見的心理疾患是發生焦慮和抑郁癥狀,也就是說情緒問題的出現最常見?調查發現,腦卒中后抑郁發生率明顯增高,其發生率在20-60%之間?卒中后抑郁又預示卒中預后不良,增加卒中后的病死率?因此,預防卒中后情緒障礙非常重要(Ghose SS, Williams LS et al. 2005)?

    腦卒中發生后容易出現抑郁情緒,包括心情不好,高興不起來,覺得生活失去了意義,于是變得對任何事情不感興趣,體力也不如以前,會有自責的想法,覺得拖累家人,對不起家人,這些是病人的主觀感覺?家人觀察患者變得不愛說話,不愿意見人,整體躲在屋里,飯量下降,睡不好覺,經常唉聲嘆氣,嚴重的會有自殺想法和行為?腦卒中發生后還容易出現焦慮情緒,表現為經常出現各種擔心,比如擔心自己的病好不了了,擔心子女出意外了;同時會出現各種其他軀體不舒服的癥狀,到醫院檢查又沒有檢查出明顯的異常,也就是說主觀感覺和客觀檢查不相符;有的患者總覺得委屈,容易掉眼淚;無名的害怕?恐懼,不敢一個人呆在家里等?有的患者會因為緊張?抑郁,變得脾氣暴躁,易激惹?當癥狀較輕的時候,可以通過自我調整?心理治療等方法緩解?當癥狀較重時,已經造成大腦中神經遞質發生了異常,此時也許患者又罹患了焦慮障礙或抑郁障礙,所以應早期識別這些癥狀,及時到專科醫院就診,避免精神障礙的產生和惡化?如果出現了上述情況,應該先到精神科就診,由精神科醫生判斷是否發生抑郁障礙或者焦慮障礙,判斷是否需要藥物治療,還是心理治療?在排除了需要藥物治療的疾病之后再做心理治療,以免誤以為只有心理治療有效,采取相反的過程而耽誤疾病的診斷和治療?

    現在認為焦慮障礙和抑郁障礙是大腦中神經遞質出現了異常,主要是五羥色胺(5-HT)?去甲腎上腺素(NE)?多巴胺(DA)遞質傳導異常?目前治療焦慮?抑郁的藥物種類很多,常見的有五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs),如氟西汀?帕羅西汀?舍曲林?西酞普蘭?氟伏沙明?五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs),如文拉法新?度洛西汀?具體服用哪種藥物,需要到精神科專科由醫生根據每個人的情況決定藥物治療(Benjamin J. Sadock, Virginia Alcott Sadock et al. 2009)?

    如何保持腦卒中患者心理和精神健康呢?提倡從個人?家庭?社會的角度來預防?

    (1)從個人角度預防

    患者應該保持一個積極治療的心態,不要灰心喪氣?患者得病后,小到他在家庭成員?同事?朋友中的關系發生了變化,大到在社會生活?工作中的情況發生變化?比如原來一個能力很強的人,能工作,能干家務,是被別人需要的人,現在變得身體虛弱,社會功能的下降,不能工作,不能照顧家人,成為需要別人照顧的人?有的患者擔心自己不久于人世,會變得不自信,恐懼?害怕?所以要克服消極的思想,要預想疾病會往好的方向發展?有研究顯示,如果總是往消極的方向預想就會給患者帶來很重的精神負擔,長期處于這種精神負擔之下,人體的免疫功能就會低下,患病的機會就會增加?如果患者能消除消極思想而做出最樂觀的預測的話,就可以改變對同樣一件事情的態度,消除自己悲觀?焦慮的情緒,事情反而往好的方向發展?比如因為中風,患者的肢體暫時出現了癱瘓,此時不要過分著急,不要不停的想“我癱瘓了以后生活怎么辦?”,而應該制定計劃,一步一步進行康復訓練,逐漸恢復肢體功能(Gilbert, 2000)?

    (2)從家庭角度預防

    家庭成員不要因為患者得病,不停地埋怨,應該鼓勵?支持患者,讓其從病痛的陰影中早日走出來?患者得病后肯定會有重重顧慮,擔心的事情增多?比如患者得病后,最擔心的是給配偶,子女找麻煩;有人擔心自己病了,孩子等家人沒人照顧;有人擔心自己會受家人嫌棄,不愿照顧自己;有人擔心以后難以解決家庭的事情,比如房產的分配等等?此時家屬應該解決患者的后顧之憂,幫助患者積極治療?同時應該防止另外一個極端,有的患者的家屬過分關注患者,總害怕照顧不好患者,放棄自己的工作一心照顧患者,反而給患者造成壓力?這時家人應該積極與患者溝通,了解他們擔心的事情,幫助解決患者擔心的事情?總之,家庭的支持和關心對卒中患者的身心康復有很重要的作用?

    (3)從社會角度預防

    提倡社會不要歧視腦卒中患者,創造更多便利的公共設施,方便這些患者的社會功能康復?患者如果因為生病不能工作,減少了與原來朋友?同事的交往,提倡參加新的社區活動,結識新的朋友,避免出現孤獨感,從而減少精神障礙的發生?有研究發現,良好的友誼關系,不但可以使患者有情感上的支持,也可以防止社會功能的減退?中風后,患者可能有肢體殘疾,或者腦力活動的下降,不愿與外界交流,變得與人隔絕?閉塞,很容易產生厭倦情緒?對此應該建立多種功能的康復機構,培訓康復專業人員,提高康復技能?提倡利用各種媒體,宣傳腦卒中康復的知識,加強健康教育,讓患者有機會獲得正確的醫學指導,改變以前的不良生活方式,嘗試多與外界接觸,參加各類康復活動等 (伯恩斯2009)?同時大力發展社區服務,幫助患者及其家庭解決實際生活困難,建立康復訓練基地,減少殘疾,從而實施腦卒中的三級預防?

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