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  3. 心身科

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    抑郁癥臨床常見軀體癥狀的啟示

     
    作者簡介:孫學禮 教授
    四川大學華西醫院衛生中心
    西南司法鑒定中心主任
    中華醫學會精神病學分會副主任委員
     
    醫學臨床各個學科都會面臨患者的各種軀體癥狀。按照常規的臨床思維模式,癥狀總是有相應的病理基礎,因此軀體癥狀就成了提示各種軀體病理改變的線索,同時也成為啟動診斷及治療流程的基本依據。為了更好地執行上述的診斷及治療過程,醫學臨床上將軀體癥狀按系統進行分類,如消化系統癥狀、呼吸系統癥狀、心血管系統癥狀、泌尿系統癥狀、神經系統癥狀等。這樣就便于臨床醫師循著癥狀的線索進行分診、對相應系統進行查體及實驗室檢查并規劃治療方案。
     
    這種傳統的思維方式存在幾個問題:
     
    (1)出現在某個系統的癥狀不一定就提示那個系統的問題,因此當循著癥狀在相應的系統發現不了問題的時候,診療活動就無法進行下去,而將患者轉診到其他學科則意味著診療活動重新開始,從而浪費診斷資源及時間。
     
    (2)有的癥狀的歸類存在重疊,因此很難將其定位在某一個系統,如可以將嘔吐歸為消化系統癥狀,也可歸為神經系統癥狀,當按一個系統疾病治療無效時,只能改變治療方向,這就意味著對某患者的治療重新開始,從而浪費治療資源及治療時間。
     
    (3)一個原因必然導致一個結果,這種一元化思維模式可以使臨床思維絕對化、固定化和“標準化”,但事實上一個原因不止導致一種結果,反之一個結果可以由多個原因引起,缺乏多元化的思維模式以及從多個角度去考慮一個問題的習慣必然會導致臨床及科研思路的僵化,從而影響到對疾病的認識和治療。
     
    如某患者下腹疼痛,月經失調,檢查發現了子宮肌瘤,立刻行肌瘤切除手術,但事與愿違,術后患者疼痛加劇,甚至無法起床,幾乎釀成醫療糾紛,經抗焦慮治療2-4周后,患者疼痛消失,順利出院并恢復工作。該案例說明,雖然癥狀出現在下腹部,但問題出在患者的精神方面,至少說明多方面原因共同導致患者的疼痛,而僅按一個系統的問題進行治療必然得不到預期的結果。
     
    臨床上任何分類、診斷的目的都是為了更有針對性的治療,同時也是為了給臨床診療提供正確的思路,而以上幾點說明按系統來認識軀體癥狀的傳統方式存在缺陷和誤區。軀體癥狀是與組織損傷和潛在損傷相關的不愉快的主觀感覺,這是目前臨床上對軀體癥狀較為公認的定義,從該定義理解,軀體癥狀實質上是一種“感受”,而這種“感受”的產生既與“損傷”或“潛在損傷”有關,又與個體的體驗有關。換一句話說,根據該定義的提示,任何軀體癥狀的產生都不是純生物源性的,而總是與其認知、情感、個性等心理元素相關。
     
    基于這種思路,本人認為從心身醫學的觀點綜合評價,軀體癥狀大致可以分為:
     
    (1)生物性軀體癥狀:即主要由物理、化學、生物因素所產生的局部損傷直接導致的神經末梢刺激或由于局部組織損傷后的生化反應所導致的對神經末梢的次級刺激。
     
    (2)情感性軀體癥狀:在這種情況下,軀體癥狀本身就是負性情感的表現。根據“述情”理論,軀體癥狀是器官對外界環境的述求。一般情況下,這種“述求”一般見于負性情感,常見的負性情感主要是抑郁和焦慮,因此又可將情感癥狀分為抑制性情感癥狀和激惹性情感癥狀。顧名思義,前者主要指的是軀體功能受到抑制的各種表現,如厭食、飽脹感、頭昏、不清醒感等,最典型的抑制性軀體癥狀是功能性消化不良所表現出的癥狀;后者則是指局部激惹所表現的功能失調,如疼痛、腸激惹綜合征所表現出的癥狀。
     
    (3)認知性軀體癥狀:此處的認知有兩個含義,一是指個體對軀體感知的解讀。軀體的各種感受總是存在的,只有當個體在認知層面將某種感受作負性解讀時,這種感受才能成為軀體癥狀。如當某個體疲勞后接受保健按摩的時候,很多人會要求下手重一點,從而獲得舒服及放松的感覺,在這種情況下,疼痛是被需求的,在認知層面此時的疼痛是被作正性解讀的;而當疼痛被作為負性信息解讀的時候就成了某種損傷的預警信號,也就成為軀體癥狀。精神病學對幻覺所下的定義是在沒有客觀刺激作用于感覺器官的情況下在相應的感覺器官所出現的知覺體驗,對照幻覺的定義可以發現,有的軀體癥狀符合幻覺的定義,這就是認知性軀體癥狀的第二層含義。如雙側具有知覺性質的耳鳴可以作為幻覺理解并作為幻覺治療。認知性軀體癥狀的特征為癥狀的性質及部位相對固定,癥狀清晰、生動。
     
    (4)想象性軀體癥狀:此處所指的想象,就是患者的暗示或自我暗示所產生的癥狀,該類癥狀的特點應該是癥狀多變性及癥狀的“超常性”,如某患者感到有兩根火柴棍成十字架支撐在自己的咽喉部,使自己不能自如地進行吞咽,非常痛苦。
     
    以上對軀體癥狀分類的意義在于:
     
    (1)有利于拓展臨床思路,并有利于在對軀體癥狀的理解中更好地貫徹心身統一的觀點。
     
    (2)有利于從軀體癥狀的認識中尋求診斷軀體疾病及精神疾病的方向。
     
    (3)有利于確定對軀體癥狀的治療方向,如對抑制性癥狀的抗抑郁治療、對激惹性癥狀的抗焦慮治療、對認知性癥狀改善認知的藥物和心理治療、對生物性軀體癥狀的局部及全身病變的治療等。
     
    值得注意的是,即使是從以上角度理解軀體癥狀,也應因人而異和貫徹多元化的思維模式。如同樣的疼痛可能是激惹性軀體癥狀,可能是認知性軀體癥狀,也可能是想象性軀體癥狀,所以在對具體患者的軀體癥狀性質的判斷中應注意患者癥狀的組合、病史、生活經歷、人格特征、情緒等因素。即使是對局部損傷或潛在損傷所導致的生物性軀體癥狀的治療也同樣應注意上述非生物學因素。因為即使是在生物學病變存在的情況下,決定軀體癥狀存在的因素也絕非僅僅是生物學因素。如同樣的損傷,有的患者疼痛僅持續幾天,而有的患者則可存在數年。總之,心身統一的觀點以及多元化的臨床思維模式是認識軀體癥狀和治療軀體癥狀的重要前提。
     
    以上是本人不成熟的初步想法,還需要得到更廣泛的證據,特別是心理學研究證據支持,希望得到不同的看法與更多的討論。(孫學禮. 抑郁癥臨床常見軀體癥狀的啟示[J]. 中華精神科雜志, 2013, 46(6): 371-372.)




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