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  3. 心身醫學

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    重磅連載——《3D醫學》第五期

     第三章、常見心理問題、MUS與心身疾病
    第一節、臨床科室常見心理問題
    21世紀,人類進入心理問題與心身疾病時代。抑郁和焦慮狀態是與臨床慢病密切相關的最常見心理問題,屬于植物神經失衡、內分泌功能紊亂心身系統性疾病。綜合醫院臨床醫生需要及時識別,并給予積極治療。與心理問題密切相關的植物神經系統失平衡、內分泌系統功能紊亂等狀態是臨床專科慢病發生發展的基礎,治療心理問題可以平衡植物神經功能與內分泌功能,因此,對于難治性、頑固性臨床慢病,積極給予抗抑郁或和抗焦慮藥物治療,可取得比較理想的臨床效果。隨著3D醫學發展,中醫在治療抑郁、焦慮以及MUS中將發揮越來越重要的作用。
    一、抑郁障礙
    (一)概念
    抑郁障礙是一種常見的心境障礙,可由各種原因引起,以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征,且心境低落與其處境不相稱,臨床表現可以從悶悶不樂到悲痛欲絕,甚至發生木僵;部分病例有明顯的焦慮和運動性激越;嚴重者可出現幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數病例有反復發作的傾向,每次發作大多數可以緩解,部分可有殘留癥狀或轉為慢性。
    抑郁障礙主要包括抑郁癥、惡劣心境、心因性抑郁癥、腦或軀體疾病患者伴發抑郁、精神活性物質或非成癮物質所致精神障礙伴發抑郁、精神病后抑郁等。抑郁癥至少有10%的患者可出現躁狂發作,此時診斷為雙相障礙。
    (二)臨床表現
    抑郁障礙的臨床表現有不少劃分方法,但無一被廣泛接受。有人認為,其癥狀大致可歸為三類:①正常體驗的夸張,例如悲傷或內疚感,當這些體驗強烈、頻度高,或者與環境刺激或心理狀況明顯不相稱時被視為癥狀;②正常能力的損害,例如喪失快樂感、興趣感;③由其他癥狀演變而來,例如嚴重的自責自罪演變為罪惡妄想。另外,注意和記憶障礙,其他如情感、精力、思維等方面的異常,以及軀體癥狀等,被稱為抑郁障礙的相關癥狀(MUS)。

    二、臨床常用抗抑郁藥物
    1.常用抗抑郁藥物的分類和劑量范圍
    分類 藥名 劑量范圍
     
     
    三環類抗抑郁藥(TCAs)
    米帕明(imipramine) 100-300mg/d
    氯米帕明(clomipramine) 100-300mg/d
    阿米替林(amitriptyline) 100-300mg/d
    多塞平(doxepin) 100-300mg/d
    馬普替林(maprotiline) 100-225mg/d
    單胺氧化酶抑制劑(MAOIs) 嗎氯貝胺(moclobemide) 300-600mg/d
     
     
     
    選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)
    氟西汀(fluoxetine) 20-60mg/d
    帕羅西汀(paroxetine) 20-60mg/d
    氟伏沙明(fluvoxamine) 100-300mg/d
    舍曲林(sertraline) 50-200mg/d
    西酞普蘭(citalopram) 20-60mg/d
    艾司西酞普蘭
    (escitalopram)
    10-20mg/d
    NE、5-HT再攝取抑制劑(SNRIs) 文拉法辛(venlafaxine) 75-225mg/d
    度洛西汀(duloxetine) 60-120mg/d
    NE及DA再攝取抑制劑(NDRI) 安非他酮(bupropion) 300-450mg/d
    5-HT受體拮抗劑/再攝取抑制劑(SARI) 曲唑酮(trazodone) 150-300mg/d
    α2腎上腺素受體阻滯劑 米安色林(mianserine) 30-150mg/d
    米氮平(mirtazapine) 15-45mg/d
    褪黑素能抗抑郁藥 阿戈美拉汀(agomelatine) 25-50mg/d
    2.治療原則
    (1)、診斷要確切。
    (2)、全面考慮患者癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無并發癥,因人而異的個體化合理用藥。
    (3)、劑量逐步遞增,盡可能采用最小有效量,使不良反應減至最少,從而提高服藥依從性。
    (4)、小劑量療效不佳時,根據不良反應和耐受情況,增至足量(有效藥物上限)和足夠長的療程(>4-6周)。
    (5)、如仍無效,可考慮換藥,換用同類另一種藥物或作用機制不同的另一類藥。
    (6)、盡可能單一用藥,應足量、足療程治療。當換藥治療無效時,可考慮兩種作用機制不同的抗抑郁藥聯合使用。一般不主張聯用兩種以上抗抑郁藥。
    (7)、治療前向患者及家人闡明藥物性質、作用和可能發生的不良反應及對策,爭取他們的主動配合,能遵醫囑按時按量服藥。
    (8)、治療期間密切觀察病情變化和不良反應并及時處理。
    (9)、在藥物治療基礎上輔以心理治療,可望取得更佳效果。
    (10)、積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病、物質依賴、焦慮障礙等。
    (11)、根據國外抑郁障礙藥物治療規則,一般推薦SSRIs、SNRIs , NaSSAs作為一線藥物選用。
    3.抗抑郁治療新觀點
    (1)、罹患癌癥等重大疾病,可以使用抗抑郁藥物;
    (2)、喪親、事業挫折等,可以使用抗抑郁藥物;
    (3)、抗抑郁治療對上述境遇有效;
    (4)、抗抑郁治療不會成癮;
    (5)、抗抑郁治療可以停藥。
    三、焦慮障礙
    (一)、概念
    焦慮障礙是一種高發病率的心理問題,以病態焦慮情緒體驗為主要表現,在綜合醫院非心理科患者中十分常見。世界衛生組織(WHO )調查顯示,焦慮障礙患者從病情首次發作到前往心理專科就診的間隔時間長于其他心理問題。大多數焦慮障礙患者,會因對疾病本身的不了解而曾以軀體不適癥狀在非心理專科就診。臨床各科醫師由于缺乏診斷和治療心理問題的培訓和經驗,對此類患者常會漏診、誤診,從而延誤治療時間和浪費醫療資源。
    (二)、臨床表現
        1、焦慮障礙的臨床表現
        (1)情感癥狀
        患者表現為過分擔心、不安、心里不踏實、著急、容易心煩、緊張、不放心、害怕或恐懼。外在表現可為表情急切、言語急促、心神不寧。患者警覺性和敏感性增高,常對小事失去耐心、發脾氣、易抱怨。日常注意力較難集中。
        (2)軀體癥狀暨MUS
    又稱植物神經功能紊亂癥狀,可累及呼吸、心血管、消化、神經、泌尿等多個系統,包括:口干、出汗、心悸、呼吸困難、干咳、喉嚨發堵、氣急、尿頻、尿急,面色潮紅或蒼白、陣發性發冷發熱,顫抖、頭昏、頭暈、失平衡感,四肢酸軟、乏力,腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉以及各種軀體疼痛等。
        (3)運動癥狀
        可表現搓手頓足,捶胸抓頭,深長呼吸、過度換氣或經常嘆氣,不能靜坐,不停地來回走動,無目的的小動作增多。有的患者出現舌、唇、指肌的震顫或肢體震顫、發抖。
        2、綜合醫院常見的焦慮障礙
        綜合醫院就診的焦慮障礙患者通常以軀體癥狀(MUS)主訴為主,常見的表現有胸痛(33%)、腹痛(31%)、頭痛(28%)和疲乏(26%)。
    (三)抗焦慮藥物治療
    對于焦慮障礙急性期及中度和重度焦慮障礙患者,藥物治療是首選的治療措施,治療焦慮障礙的藥物大致分為以下幾種:
        1.苯二氮?類藥物
    可快速控制焦慮癥狀,但由于藥物依賴的風險而不主張長期使用。常用的苯二氮?類藥物有艾司唑侖、阿普唑侖、地西泮、氯硝西泮等。
    常用的苯二氮?類藥物
    藥名 半衰期
    (h)
    適應證 常用劑量(mg/d)
    地西泮(diazepam) 30-60 抗焦慮、催眠、抗癲癇、酒代替 5-15
    氯氮?
    (chlordiazepoxide)
    30-60 抗焦慮、催眠、抗癲癇、酒代替 5-30
    氟西泮(fludiazepam) 50-100 催眠 15-30
    硝西泮(nitrazepam) 18-34 催眠、抗癲癇 5-10
    氯硝西泮
    (clonazepam)
    20-40 抗癲癇、抗躁狂、催眠 2-8
    阿普唑侖(alprazolam) 6-20 抗焦慮、抗抑郁、催眠 0.8-2.4
    艾司唑侖(estazolam) 10-24 抗焦慮、催眠、抗癲癇 2-6
    勞拉西泮(lorazepam) 10-20 抗焦慮、抗躁狂、催眠 1-6
    奧沙西泮(oxazepam) 6-24 抗焦慮、催眠 30-90
    咪達唑侖(midazolam) 2-5 快速催眠、誘導麻醉 15-30

    2.5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs )
        既有抗抑郁的作用,也有抗焦慮作用,無明顯依賴性,如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明。
    3.去甲腎上腺素與5-羥色胺能雙重再攝取抑制劑(SNRIs)
        同樣兼具良好的抗焦慮和抗抑郁作用,如文拉法辛、度洛西汀。
    4.其他藥物
      5-羥色胺激動劑(如丁螺環酮和坦度螺酮)、β受體阻滯劑等。
    (四)、綜合醫院臨床科室心理專科藥物使用原則
    • 某些慢病與心身疾病患者存在較嚴重的焦慮、抑郁、或軀體形式障礙,此時藥物治療十分必要;
    • 心身疾病藥物使用原則:及早治療、恰當劑量、充分療程;合理配伍;
    • 常用抗焦慮藥物有:地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮、丁螺環酮、坦度螺酮等;
    • 常用抗抑郁藥物有:丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等;
    • 自主神經失調者可服用谷維素;
    • 對難治療的抑郁與焦慮,可加用小劑量抗精神病藥:利培酮、奧氮平、喹硫平等。
    (五)、抗抑郁抗焦慮藥-黛力新
    【黛力新適應證】
    1、焦慮、抑郁性神經癥;
    2、植物神經功能紊亂;
    3、多種焦慮、抑郁狀態;
    4、多種頑固性和慢性疼痛。
    【臨床應用】
    1、神經科:神經衰弱,焦慮性、抑郁性神經癥,疑病性神經癥,植物神經功能紊亂,腦器質性疾病伴發的抑郁,老年性抑郁,反應性抑郁,偏頭痛,緊張性頭痛,三叉神經痛;
    2、內  科:心臟神經癥,胃腸道神經癥,其他疾病伴發的抑郁及焦慮狀態,如:消化性潰瘍、糖尿病、高血壓、支氣管哮喘、潰瘍性結腸炎;
    3、外  科:手術前的焦慮,嚴重創傷和手術繼發的焦慮和抑郁,性病恐懼癥;
    4、婦產科:更年期綜合征,經前期綜合征,婦產科術前焦慮、恐懼,術后焦慮、抑郁;        
    5、五官科:伴情緒改變的口腔潰瘍;
    6、精神科:多種焦慮抑郁狀態,如:慢性酒精中毒和藥物成癮時焦慮和抑郁、心境惡劣。
    【與同類藥物相比黛力新在綜合科室應用優勢】
    對非精神專科醫生,黛力新容易上手,用藥沒有太多禁忌,這得益于它以下優點:
    1、作用譜廣,抗焦慮同時抗抑郁,可廣泛用于輕中度焦慮抑郁;
    2、副作用少,無耐藥、成癮、嗜睡副作用,消化道副作用較少,長期用藥相對安全;
    3、抗焦慮抑郁同時有精神振奮作用;
    4、起效3-5天,相對較快,患者順應性好;
    5、價格合理。
    第二節 醫學難以解釋的癥狀(MUS)
    一、MUS概念
    在中國,由于受歷史、文化和人們頭腦中某些觀念影響,90%以上焦慮與抑郁患者以及與心理應激相關疾病患者,是以心理問題軀體化癥到綜合醫院各個臨床科室就診,他們一般不主動訴說甚至故意隱瞞心理問題與相關社會因素,只對醫生主訴軀體癥狀(胸悶、心慌、尿頻、尿急、頭痛、頭暈、惡心、食欲不振、腹脹、腹痛、肝區不適疼痛、失眠多夢、關節疼痛、干咳、過敏等),這些癥狀涉及所有臨床科室,病人常常同時伴隨消化系統、心血管系統、呼吸系統等癥狀,癥狀可緩解、并反復出現,需要在不同臨床科室就診,面對不同臨床醫生,進行大量不同臨床科室的生物醫學檢查,卻都發現不了具有臨床疾病診斷價值的陽性結果,即使發現一些生化指標、細胞學、組織學、形態學變化,也都是非特異性的,這類癥狀統稱醫學難以解釋的癥狀(Medically Unexplained Symptoms,MUS)。MUS診療需要心身整體診療,治療的核心與關鍵是針對心理問題的治療,而不是各個系統的癥狀,即治病的人(diseased patient),而不是人的病(patient's disease)。而治人的病,就需要治療其不同的病癥,一個病人就會變成不同的病人,就需要就診于不同的科室,就需要進行不同的專科檢查,就需要下不同的診斷,屬于治標不治本,往往達不到滿意的治病效果;治病的人是治本之法,就需要抓住主要矛盾,抓住心身整體系統變化與中醫心身能體質變化,提綱挈領,簡單有效,大道至簡。
    MUS是目前綜合醫院臨床各專科常見問題,常被稱為非特異性癥狀、功能性癥狀、神經官能癥等,多涉及植物神經功能失平衡與內分泌紊亂,比如,難以解釋的胸痛、心慌、胸悶、呼吸急促,陣發性暈厥、頭痛等,往往是驚恐發作(焦慮障礙的一種亞型)的常見主訴。
    在綜合醫院總有這樣一批“病人”,他們不斷“逛”醫院,看不同的醫院、看不同的專科、看不同的醫生,查來查去各項指標都正常,各個專科醫生只能給予“對癥”治療,病人“疾病”遷延不愈,這些病人的問題就是“MUS”,由于大多臨床醫生不能正確診療,導致病人走上不斷換醫生、換科室、換檢查、換藥物、換醫院的“逛醫”之路,這也是大醫院門診量持續居高不下的重要原因之一。
    MUS本質是一類心理問題軀體化癥狀群或軀體轉化障礙(病)(The symptoms were expressions, in symbolic body language, of psychological conflicts),可以表現為任何系統、任何器官、任何組織的任何癥狀與體征。MUS往往是非特異性、模糊多變,很難具體化,且缺乏肯定的病理生理基礎,病程遷延,患者反復求醫,逐漸會演變為某些特殊的主訴癥狀,如疼痛、功能喪失或障礙,以及感知覺體驗的改變;綜合醫院患者MUS非常普遍,在綜合醫院門診就診病人中,MUS已經超過1/3,但識別率只有10.6%,43%的老年資醫生會在專科疾病治療中使用抗抑郁藥物、抗焦慮藥物,而年輕醫生只有7%會使用,MUS增加不必要的醫療資源浪費與患者的經濟負擔。
    MUS本質是一種心理訴求,醫療的內涵需要增加心理紓解內涵,積極開展心理檢查、心理評估以及中醫心身體質評估,并在西醫對癥治療基礎之上積極給予心理認知情緒訓練、抗抑郁抗焦慮藥物治療與中醫心理治療等。
    二、臨床科室常見MUS
    專科 常見癥狀
    心內科 •心慌、胸悶、胸痛、心動過速、心臟停跳感、心前區不適、血壓不穩等。
    神經科 •頭痛、頭暈、頭部昏沉感、耳鳴、頸部疼痛、腰背部疼痛、手部震顫等。
    消化科 •上腹部:噯氣、呃逆、食欲不振、飽脹、燒灼感、疼痛、上腹不適等。
    •腹部:腹脹、腹痛、腹鳴、腹瀉、便秘等。
    •肛門部:缺乏便意、排便不暢、排便費力、排便不盡感、 肛門墜脹感、肛門灼熱感、肛門疼痛。
    耳鼻喉科 •慢性眩暈:持續性頭暈、非旋轉性頭暈、視覺性眩暈、共濟失調等。
    •口咽部:口干、口苦、有異味、咽部咽下異物感、燒灼感、咽癢感、梗阻感、呼吸不暢等。
    婦產科 •盆腔痛:盆腔、前腹壁、腰骶部或臀部疼痛。
    •更年期癥狀:月經紊亂、面色潮紅、心悸、失眠、乏力、情緒不穩、易激動、注意力難以集中等。
    •經前期癥狀:偏頭痛、腹脹、腹瀉、手足腫脹、易激動、坐立不安、注意力不集中、抑郁、焦慮緊張、睡眠紊亂等。
    泌尿外科 •前列腺:前列腺區域不適或疼痛、排尿異常、尿道異常分泌物等。
    •更年期癥狀:生理體能癥狀;血管舒縮癥狀;精神心理癥狀;性癥狀等。
    對綜合醫院臨床醫生而言,每天面對大量的心理問題軀體化癥即MUS與心身疾病患者,如何診斷評估、如何規范治療,迫切需要在門診與病房建立標準規范的疾病心身整體診療路徑。
    三、MUS治療原則
    由于MUS本質上是一類心理問題軀體化癥狀,原則上不論使用量表能否發現陽性結果,都可以按照抑郁或焦慮狀態給予相應治療,具體治療方法包括:1、PEM冥想治療;2、中藥抗抑郁抗焦慮治療;3、西藥抗抑郁抗焦慮治療;4、經絡催眠治療;5、對癥治療。
    抗抑郁抗焦慮中醫藥治療處方:
    柴胡疏肝散加減:柴胡20克、陳皮15克、芍藥20克、枳殼10克、香附15克、三棱10克、郁金10克、延胡索10克、紫蘇6克、厚樸10克、桂枝15克。
                                              (未完待續...)
     

    國內首部探索生命、醫學、疾病的科普性讀物—《3D醫學》

    《3D醫學》是一本研究西醫、中醫、心理三大醫學體系的異同點與相互整合融合之道的書籍,深入探究了慢病發生發展的共性規律,進一步闡述了疾病未分化態與臨床專科分化態雙態疊加模型,創立了PCD診療路徑,體現了大醫至簡之精髓,并為中國慢病防控提供了新思路、新方法。追尋醫學初心,努力破解臨床生物醫學發展面臨的困境,3D醫學還癥狀為疾病、還器官為病人、讓醫生從檢查回歸臨床、從藥師回歸醫師、讓醫療回歸人文,實現心身并重、中西醫并舉、防治并行、醫養并進、人病同治。此書適合具有一定工作經驗的醫護人員閱讀;也是一本關于生命學的科普性讀物,適合對生命深度思考、對醫學深度探究的有識之士閱讀;同樣此書還是一本自我健康管理、自我健康促進、疾病個人防治的個人值得保存的讀物。
    作者:李永奇
    第四軍醫大學出版社
     
     
    內容簡介
    21世紀,人類進入了心理問題、心身疾病與慢病快速發展的時代,單純生物醫學的一維視野已經不能很好的應對“生物、心理、社會”三維疾病診療需求。傳統臨床生物醫學模式把心身整體的人體機械地分解成各種器官、組織、細胞與分子,忽視精神心理因素在疾病發生發展以及康復中心中的作用,導致臨床科室越分越細,讓患者成了器官,疾病成了癥狀,醫療成了檢查、成了“鐵路警察”各管一段,引發了很多臨床問題。因此醫學進入了從生物醫學模式向現代醫學模式轉變、從科學醫學時代向整合醫學時代發展的歷史時期,整合醫學將成為未來醫學發展的必然選擇、必然方向與必然路徑。
    3D醫學以整合醫學思想為引導,從探索多維生命本源的視角出發,深入研究西醫、中醫、心理三種醫學體系的異同點及其相互整合之道,提出了一些生命醫學新觀點、新思維、新方法;提出了亞健康學、慢病學新概念,深入探索了慢病發生發展共同規律,并通過CTM-PEM診療技術,創立了3D醫學疾病PCD診療策略與臨床路徑;提出了疾病未分化狀態與臨床專科分化狀態的疾病雙態疊加模型,探索了疾病未分化狀態的診療策略、原則與方法,體現大道至簡、大醫至簡之精髓。
        3D醫學從探索生命健康與疾病本質出發,努力尋找破解臨床生物醫學模式現存問題之法,充分體現人類人文醫學內涵,讓醫學充滿溫暖與陽光,具有較為實用的臨床價值。3D醫學是全方位、全周期保障人類健康的一種新思維、新醫學觀、對推進整合醫學臨床實踐、實現健康管理與醫養結合、促進醫學發展與健康中國戰略實踐有重要意義;是生物醫學模式向現代醫學模式轉變的有效路徑,是全力推進醫療供給側改革、全方位改善醫療服務質量的重要支撐。
     
     
     

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